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今月の特集
マイケアプランをつくってみよう

第３回　サービス開始後のポイント

全国マイケアプラン・ネットワークも実行委員として参加した「介護なんでも文化祭」の様子

　前回までに、マイケアプラン作成にあたっての手順や、作成に向けてどのように頭を整理すればよいかご紹介してきました。
　今回は、マイケアプラン作成後、介護サービスを利用する際に気をつけていくべきことを考えていきます。

事業所選び・契約

　前回の手順で頭を整理してケアプランが作成できたら、事業所を選んで契約することになります。そのポイントは次の通りです。

事業所選びのツボ
　ケアマネジャーがケアプランを立てる場合、ケアマネジャーが事業所の候補を挙げてくれますが、自己作成の場合はこれも自分で行うことになります。
　その際に有効な方法は、事業所に積極的に電話、見学をしてみることです。数多く電話をかけてみると、対応一つとっても、どんな事業所なのかが見えてきます。見学についても、その申し出すら拒否するような場所は利用を控えたほうがよいでしょう。

事業所との連絡や相談

　事業所が決まったら、それぞれの事業所がケアプランに基づいて「個別サービス計画」を作成します。「ケアプラン」は骨組み、「個別サービス計画」はそれぞれに肉付けしたものです。こうした過程を経て、いよいよマイケアプラン生活が始まります。立てたプランにしたがって、サービスを利用します。
　しかし、サービス開始後はいろいろなことが起こります。ケアプランが本当に高齢者や家族に適しているかを見極めていく必要があるのです。一度ケアプランを作ればそれで終わりということはありません。生活を通して内容を見直すことになります。
　必要があれば、関係者が一堂に会する「サービス担当者会議」を開催します。参加するのは、高齢者の介護にかかわる全ての職種。ホームヘルパー、サービス提供責任者、看護師、医師など、そして本人、家族です。周囲だけで話し合うのではなく、本人を中心に据えて、どんな生活を送りたいか確認しながら検討していくことが大切でしょう。

１か月の経過を記録する

　このシートには、１か月間にケアマネジャーとしてやったことを書き込みます。

　高齢者は日によって体調や心理的な状態が異なることがあります。
　体調は悪いけれどデイサービス利用日で迎えの車が来ている、あるいはホームヘルパーの訪問日である……。そんな時、どのようにしていますか？　事業所に申し訳ないからと、高齢者に我慢させていませんか？　　
　しかし、立てたプランは必ず実行しなければいけないわけではありません。柔軟に変更していくことが望ましいでしょう。その時の状況や気持ちに十分配慮し、高齢者にとって無理のないようにすることが大切です。
　また、予定通りに提供されている場合も、プランの狙い通りの暮らしが送られているか、常に考え、変更した方がよければ次の月のプランに反映させます。１か月間経過したら、実際に行われたサービスの実績を自治体に報告します。自治体はこの実績をもとに、国保連への請求業務を行います。

　このシートには、利用している（していた）サービスについての履歴を書き込みます。ヘルパーの交代など、ちょっとしたことでも変更があれば記録に残しておきましょう。

まとめ

　繰り返しになりますが、ケアプランは一度立てて終わりというものではありません。ケアプランにしたがってサービスを受けるようになってからが本番です。臨機応変に見直すことができるような柔軟性をもっていてください。高齢者にとって生活しやすいようサービスを組み立てれば、結果として家族自身にも生活しやすいプランになっているはずです。高齢者の暮らしを土台に考えていくことで、介護保険の枠にしばられず、むしろ介護保険制度を手中におさめる感覚をもつことができます。また、暮らしを軸にすると、決して無駄なサービスは使わなくなります。それがまさに、真の給付の適正化といえるでしょう。