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今月の特集
マイケアプランをつくってみよう

第２回　マイケアプランのための頭の整理術

全国マイケアプラン・ネットワーク主催シンポジウムの様子

　前回は、マイケアプランとは何か？　ケアプランを自分でつくることにはどんな意味があるのか？　などについてご説明しました。
　今回は一歩進んで、ケアプランをつくるために必要なことを整理していきます。

マイケアプラン作成の流れ

　マイケアプラン作成～サービス開始の流れは以下の図のようになります。

ケアプラン作成のためにすべきこと

　ケアプランを作成するためには、アセスメント（その人の状態を理解し、その人に必要な支援を考えたり、将来の行動を予測したり、支援の成果を調べる）が前提となります。これは自己作成の場合でもケアマネジャーが作成する場合でも同じです。
　これまでどんな生活であったか、これからどんな生活を送りたいかをアセスメントするのです。この結果をもとにケアプランは立てられます。長い時間をともに過ごしてきた家族だからこそ、高齢者に深く寄り添うことができ、ニーズに沿ったプランが立てられるのではないでしょうか。
　その整理のポイントをご紹介します。

（１）介護保険に関する基本情報（シート１）

　まず介護保険に関する情報を書き出します。現在の状況、要介護度がどのように変化してきたかなどを、「介護保険証」を見ながら書き写してください。

（２）自分を振り返る（シート２）

＜整理項目＞
人生の出来事　　身体のこと　　人との交流　　性格　　趣味・好きなこと　　自分でできること・できないこと

→どんな性格なのか、これまでどんな人生で、どんな人と交流してきたか、どんな趣味があり、自力でできることは何か。高齢者を中心に据えて、その人のこれまで～今について整理します。

（３）わが家の「暮らし」を考える（シート３）

＜整理項目＞
こんな風に暮らしたい　　こんなことをやってみたい　　こんな風にかかわりたい　　こんな風にかかわれる　　家族構成　　暮らしている家の間取り　　近隣関係　　わが家流「暮らし」「介護」についての考え・方針

→高齢者はどのように暮らしたいか、どんなことをやりたいか。それを支える家族はどのようにかかわりたいか、あるいはどのようにかかわれるか。（２）と同様、高齢者を中心に据えながら、高齢者・家族双方の視点から整理します。さらに、家族構成や家の間取り、近所づきあい等についても総合的に整理していきます。家族みなで話し合うことが大切でしょう。これからの暮らしを考える時にとても重要な作業です。

（４）自分らしい生活を考える（シート４）

＜整理項目＞
どうしたいか・どうなりたいか　　そのために支障となること　　解決の方法（担い手やサービス内容、サービス事業者名、頻度、期間）

→（１）～（３）までの整理ができたら、具体的にどうなりたいか、何をしたいか、そのために支障となること、解決する方法、具体的な介護サービスなどを考えます。その時、介護保険サービスだけでなく、家族、近隣、地域ボランティアなども視野に入れて、柔軟な頭で考えることが大切です。家庭内での話し合いのほか、専門家などの助言も参考に整理していきましょう。

（５）サービス利用時の一週間の過ごし方を考える

　具体的なサービス案が決まったら、それらを組み入れた時に高齢者がどんな生活を送るか、１週間の平均的な過ごし方を考え、朝から夜までの時間を軸に、１日ごとに記入していきます。実際の生活をイメージして、自分らしい暮らしが送れそうか考えてください。もしも無理そうなところがあれば、もう一度（４）に戻って検討します。