SOAP形式の記録のコツは?
介護記録のSOAP形式の書き方について質問があります。実際書くときには、ダラダラと日記のような書き方になってしまい、先輩スタッフからSOAP形式での書き方を教えてもらいました。
しかし、イマイチ難し、く時間がかかってしまいます。SOAPの意味、書き方の利点や考え方など、分かりやすく教えてください。
援助過程で「どの部分がSOAPにあたるのか」を判断する能力が必要
SOAPとは?
SOAPとは「Subjective Objective Assessment Plan」の略で、以下の4つの流れを指します。
S…Subjectiveの略で、主観的な情報のこと。つまり、利用者・家族等が訴えたことや、その時の事実のまま記載する。
O…Objectiveの略で、客観的な情報のこと。つまり、援助者の目で見たこと、聴いたこと、体験したこと。その事実だけを記載する。
A…Assessmentの略で、入手した客観的な事実、それに対する援助者の評価、課題分析をさす。客観的な情報に加味された援助者の専門的な判断結果をいう。
P…Planの略で、上記の事実、結果に基づいた計画の作成、あるいは必要な修正事項など。
SOAPを活用した記録の書き方
たとえば訪問時、Tさんのお宅にお孫さんが来訪しました。
Tさんに「おばあちゃん、この前、友達がミッキーのキャンディを食べてたんだよぉ」と話しました。するとTさんは「Bちゃん(お孫さん)もほしいだろう?」と、ベッドの近くにある財布からお金を出し、お孫さんに渡しました。お孫さんは近所の店(コンビニ)に行き、ミッキーマウスの絵がついていたキャンディを手に入れて戻りました。
Tさんは笑いながら「おいしいかい?」とお孫さんに聞いていました。
SOAPとは「Subjective Objective Assessment Plan」の略で、以下の4つの流れを指します。
S…Subjectiveの略で、主観的な情報のこと。つまり、利用者・家族等が訴えたことや、その時の事実のまま記載する。
O…Objectiveの略で、客観的な情報のこと。つまり、援助者の目で見たこと、聴いたこと、体験したこと。その事実だけを記載する。
A…Assessmentの略で、入手した客観的な事実、それに対する援助者の評価、課題分析をさす。客観的な情報に加味された援助者の専門的な判断結果をいう。
P…Planの略で、上記の事実、結果に基づいた計画の作成、あるいは必要な修正事項など。
SOAPを活用した記録の書き方
たとえば訪問時、Tさんのお宅にお孫さんが来訪しました。
Tさんに「おばあちゃん、この前、友達がミッキーのキャンディを食べてたんだよぉ」と話しました。するとTさんは「Bちゃん(お孫さん)もほしいだろう?」と、ベッドの近くにある財布からお金を出し、お孫さんに渡しました。お孫さんは近所の店(コンビニ)に行き、ミッキーマウスの絵がついていたキャンディを手に入れて戻りました。
Tさんは笑いながら「おいしいかい?」とお孫さんに聞いていました。
それではこのような場面を、SOAPを活用して記録に残してみましょう。
S
孫がTさん宅に来た。
孫はTさんとの話の中で、友達が食べていたミッキーのキャンディについて話した。
それを聞いたTさん、孫もほしいのだろうと判断し、鏡台にある財布から500円を孫に与えた。商品を購入して、おいしそうに食べている孫に、Tさんが「美味しいかい?」と微笑んで訊ねていた。
O
孫が来宅。友達とのかかわりや出来事について、Tさんに話した。Tさんは、話に出たてきたキャンディの購入し孫に与えるべく、鏡台の財布から孫に500円を与える。
孫はミッキーの絵のついたキャンディを入れたコンビニの袋を手に、再び来宅。Tさんに見せてから食した。
A
Tさんは、通常の金銭感覚を持っていると考えられる。
鏡台から財布を取り出し、商品購入に適正な金額を孫に与えることができた。
P
週末には、Tさんの娘が孫を定期的に連れてこられるため、現サービスの時間についての調整が必要と思われる。
という流れで記載します。つまり、どのような内容を扱う記録でも、書く立場から共通言語としての「SOAP」を活用すれば、伝え手と読み手の双方が理解しやすい材料(情報)をやりとりできる手法です。
共通言語化にするためには、援助者が利用者の情報を正確に入手する必要があります。さらに、SOAPで記録の書き方を活用するには、援助者自身が、援助過程で「どの部分がSOAPにあたるのか」を判断する能力が必要です。それにはスーパーバイザーからの指導やある程度の訓練が必要になるでしょう。
(回答者:佐藤ちよみ)
S
孫がTさん宅に来た。
孫はTさんとの話の中で、友達が食べていたミッキーのキャンディについて話した。
それを聞いたTさん、孫もほしいのだろうと判断し、鏡台にある財布から500円を孫に与えた。商品を購入して、おいしそうに食べている孫に、Tさんが「美味しいかい?」と微笑んで訊ねていた。
O
孫が来宅。友達とのかかわりや出来事について、Tさんに話した。Tさんは、話に出たてきたキャンディの購入し孫に与えるべく、鏡台の財布から孫に500円を与える。
孫はミッキーの絵のついたキャンディを入れたコンビニの袋を手に、再び来宅。Tさんに見せてから食した。
A
Tさんは、通常の金銭感覚を持っていると考えられる。
鏡台から財布を取り出し、商品購入に適正な金額を孫に与えることができた。
P
週末には、Tさんの娘が孫を定期的に連れてこられるため、現サービスの時間についての調整が必要と思われる。
という流れで記載します。つまり、どのような内容を扱う記録でも、書く立場から共通言語としての「SOAP」を活用すれば、伝え手と読み手の双方が理解しやすい材料(情報)をやりとりできる手法です。
共通言語化にするためには、援助者が利用者の情報を正確に入手する必要があります。さらに、SOAPで記録の書き方を活用するには、援助者自身が、援助過程で「どの部分がSOAPにあたるのか」を判断する能力が必要です。それにはスーパーバイザーからの指導やある程度の訓練が必要になるでしょう。
(回答者:佐藤ちよみ)