よくいただく質問ですね。皆さん悩んでいるところだと思います。現行の制度上では、ケアプランの見直し（再作成）は、要介護認定更新時や区分変更認定時となっていますので、それ以外でのケアプランの見直しは具体的に求められていません。でも、最近では要介護認定有効期間は24か月に延長されるケースが多いため、制度上の解釈だけで判断すると、24か月間もケアプランの見直しをしなくてもよくなってしまいます。これではいくらなんでも長すぎますよね。
　では、どのようなときにケアプランを見直せばよいのかを考えてみましょう。まず、ご質問のように、短期目標到来時のモニタリングの結果、短期目標が達成できていた場合ですが、これは計画が順調に進行している証ですよね。ですから、引き続き長期目標に向かって当初の計画どおりに継続すればよいでしょう。ケアプランの変更は必要ないと思います。でも、場合によっては、利用者さんの意欲が短期目標達成によって向上することがあります。その時には、当初の長期目標よりも高いレベルでの目標設定が可能となります。すると、ケアプランをより高い目標に作り直すことも考えられますよね。
　むしろ、ケアプランを見直さなければならない場合は、短期目標が達成できなかったときです。短期目標は、複数設定されていることが多いと思います。注意しなければならないのが、ある一つの短期目標の到来時にモニタリングを行って、それが達成できていなかった場合です。他の短期目標が達成できている、あるいは達成できそうだと判断し、「一つぐらいの未達成は影響ないだろう」としてしまうと、あとから取り返しがつかなくなることがあります。その時点では些細なことかもしれませんが、短期目標は長期目標達成のための重要なステップですので、たとえ一つでも達成できていないと、そのあとの長期目標からどんどん遠ざかってしまう結果にもなりかねません。ですから、短期目標が達成できなかったときには、このまま計画を進めてしまってもよいのかをじっくりと検討する必要があるといえますね。
　あと、現行の制度では毎月の訪問時にもモニタリングをすることになっていますよね。その際に、短期目標の時期が到来していなくても、ケアプランと現状の間にはなはだしくずれが生じていると判明したら、早期にケアプランを見直すことも必要です。
　制度上の解釈だけでなく、現場での必要性に基づいてケアプランを見直すことをお勧めします。
（回答者：能本守康）