はじめに

　前回より国立国際医療研究センター病院リハビリテーション科医長・藤谷順子先生に、加齢によって起こる嚥下機能の低下に関してお話をうかがっています。
　藤谷先生は長年に亘り、リハビリテーション科の医師として嚥下機能障害の治療に携わってこられた方で、本連載でも取材する予定の「第20回日本摂食嚥下リハビリテーション学会学術大会」（９月開催）の副会長も務めます。

　前回は、病気や障害が原因ではなく、加齢によって緩やかに起こる嚥下機能低下の場合、日常生活での予防ケアが大切で、予防＝リハビリにもなること。嚥下機能改善のための「健口体操」など予防法は続けることが大事なこと。また、そういった予防法をレクチャーする訪問指導を受けたり、自治体などが主催する健康づくりセミナーに参加する利点をうかがいました。
　今回は、食べることが難しくなっていると思われるケースの「食べられない」を改善する食卓の見直しについてうかがいます。

加齢による「食べられない」を改善する

　食べ物が飲み込みにくくなり、食事中にむせることが増えると、食事に時間がかかるようになり、食べる量が減ります。入れ歯が合わないなど口腔内の問題がある場合も、固い物を避け、柔らかい物だけ食べるなどして、食べる量が減ります。
　摂食嚥下の問題でなくても、夏ばてをしたり、あるいは横になってばかりいて、食欲が落ちるなどしても食べる量が減ります。こうした状態が続けば、体重が徐々に減り、体力がなくなっていきます。
　藤谷先生は「体力がなくなると、あるいは痩せると、さらに嚥下機能が低下したり、または食事中に座っている体力や、朝から食事をとる気力がなくなって、悪循環が起こります」と注意を促します。

「一見、『食事量は変わっていなくて、ちゃんと食べているのに体重が減っていく』という場合もあります。それは何らかの病気によって体重が落ちている可能性がありますので、かかりつけ医に相談しましょう。

　また、心機能がわるかったり腎機能がわるかったりすると、主治医の先生は、『体重が増える＝身体に水がたまる・むくんでいる』と考えるので、体重が増えると心配し、減ると褒めてくれたりします。
　こうした場合、主治医は水分や塩分のことを考えて体重を見ているのですが、『痩せた方がいいのか』と誤解して食事全体を控えてしまうと、低栄養になることもあります。
　自分がもっと食べていいのか、食べてはいけないのか、水分や塩分だけが問題なのか、詳しく主治医に聞き、相談しましょう。１週間程度、食べている内容を書き出したメモを見せながら相談すると主治医も判断しやすく、必要に応じて主治医から栄養士を紹介してもらい、細かく相談することもできます」。

　この藤谷先生のお話はとくに身につまされました。過日亡くなった父が透析に通っていた頃、体重と、塩分やカリウムなどの摂取量を気にして食べる物を選んでおり、さらに元来の偏食や欠食がたたって低栄養になったためです。父は主治医ほか医療スタッフから栄養について指導を受け、「何でも好きなだけ食べていい」と言われても、家族が助言しても、考えや行動を改められず、今思えば、それは体力低下とさまざまな悪循環を起こしていたと思い当たります。そして晩年を振り返ると、高齢者にとって低栄養と体力低下による急な健康被害の大きさも思います。

　平成24年の「国民健康・栄養調査概要」で65歳以上の高齢者のうち低栄養の人（ＢＭＩ20以下）の割合は男性18.2％、女性16.5％（75歳以上では男性22％、女性18.8％。全国補正値）となっていますから、現在、この問題に直面している方（ご家族）にはぜひ以下の藤谷先生のアドバイスを参考に、食卓の見直しに取り組んでいただきたいと願います。

　もっと食べていい、食べるのがふさわしいのに、食べられていない場合について、藤谷先生は「食べられていない理由別に対処が必要」とし、「その理由を大きく分けると、（１）摂食嚥下機能の低下、（２）作る・用意する力の低下、（３）食生活パターン、（４）栄養や食事への誤解、（５）腹満感、そして最も重要な（６）食べる意欲の低下、です」と以下のように解説してくださいました（理由は一つとは限りません。いくつかの理由が同時にある場合もあります）。

• （１）摂食嚥下機能が低下
  　摂食嚥下機能が低下してくると、固い物や、水気がないパサパサした物は食べにくくなります[＊]。肉をはじめとして、食べられなくなるメニューが増えてきます。また、柔らかい物をゆっくり食べていると、一定の時間当たりで摂取できるエネルギーはどうしても減ってきてしまいます。おかゆは、同量のご飯よりも栄養価が低いですよね。
  　ですから、食べられる・食べやすい柔らかさで、高栄養の食品をより多く食卓に登場させるようにしましょう。
  
  　シチュー、煮込みハンバーグ、茶碗蒸しなどです。また、ぱさぱさしがちな魚や、野菜なども、マヨネーズやごまドレッシングをかけると、喉ごしがよくなって、カロリーも上がります。
• （２）作る・用意する力の低下
  　１人や夫婦のみで住んでいる高齢者、若い世代と同居していても、昼は自分で用意することにしてきた高齢者では、体力が低下してくると、買い物や調理が面倒になってきます。半調理品や、運んでくれる店なども利用しましょう。
  　１週間にどのくらい食べればいいのか、一度栄養士さんと相談して決めてしまうのも一手です。卵１パック、豆腐２丁、魚３種類、肉料理３種類など『ある程度、量を決めて買い込んで、それを食べきる』というような方法ですと、食べ物を大切にする『もったいながり』の高齢者には効果があることもあります。
  
  　食卓が寂しいときに追加する『中くらいのおかず』をストックするのも、朝や昼の充実には効果があります。ヘルパーなど関係者にも事情を理解してもらい、協力してもらうなどしましょう。
• （３）食生活パターン
  　『朝・昼は軽く、夜に一番ごちそうを食べる』のが多くの家庭でみられる食習慣です。しかし、年齢を重ねると、夕食に（一度に）そんなにたくさん食べられなくなるのです。ですから、その分、朝や昼も充実させるよう食生活のパターンを変えていかなければなりません。それなのに、仕事をしなくなった高齢男性では『朝昼兼用』というような方もおられますし、男女とも、朝昼は簡単に済ませることが多いようです。
  
  　『朝はパン、昼は麺かご飯物』という生活から、『朝にもたんぱく質やスープ、昼にも汁物や副菜、そしておやつや、早朝目が覚めたときにも、少し乳製品をとる』など、小さくなったお腹に合わせて、分散して栄養をとるようにしましょう。
• （４）栄養や食事への誤解
  　栄養や食生活への誤解も少なくありません。『動かないからあまり食べる必要はない』は大きな誤解です。卵は『コレステロールが高いから食べない』と極端に控えておられる方もいます。また、糖尿病や腎臓病なので、指示されたよりも極端な粗食にされている方もおられます。
  
  　塩分制限は多くの方で必要ですし、揚げ物ばかりでも困りますが、実は多くの高齢者が、たんぱく質や野菜の摂取量が少なく、低栄養になっている方もおられるのです。食べている物を書き出してみる、そして栄養士に聞いてみるのが一番です。
• （５）満腹感
  　『食べるとお腹がいっぱいになる』方は、背中が曲がっている人、あるいは、慢性閉塞性肺疾患などで呼吸機能が低下している人、胃の手術をした人などでみられます。そのようなときには、１日３回にこだわらず、１日５回でも、６回でも、分けて栄養をとりましょう。便秘の解消にも『ちゃんと食べる』は重要です。
• （６）食べる意欲の低下
  　なんと言っても、食べる意欲が重要です。食べ物自体の魅力だけが食事の魅力ではありません。誰かと食べる、あるいは、誰かが気遣ってくれたのでその言うことをきいて食べる、誰かが送ってくれた物を食べるなど、『人との楽しい関わり』が有効な食欲増進剤になります。

　藤谷先生は「嚥下機能が悪化していることが明らかな場合も、そうでない場合も、食事全体を見て、食べられる物で十分な栄養がとれるようにして、著しい体重低下を防ぐことが、全身の健康のために不可欠です」と話し、それはまた、あらゆる症状や病気の治療のためにも必要なことだと指摘します。

「どのような症状や病気の治療を受けるにも、栄養状態がよく、体力があることが前提として必要になります。たとえば嚥下機能のリハビリを受ける場合にも、栄養状態と体力は必要です。嚥下には『筋力運動』が必要ですし、『誤嚥しても咳ができる体力』も必要なのです。さらにいえば、嚥下障害のことで医療機関に嚥下造影検査を受けに行く場合でも、体力は大事です。

　よく、嚥下機能検査で当院においでになって『今日は車に乗ってここまで来たので疲れているから』という方がいらっしゃいます。その場合、疲れているからよく飲み込めないのか、疲れてなくてもよく飲み込めないのか、検査をしても分かりません。それに、『疲れた』程度で誤嚥するのはやはり、嚥下機能がそれなりに低い、ということになります。

　食べるのが困難になってきていても、『食べやすく、食べられる物を探し、十分に食べる』で改善しましょう。
　むせにくい物なら食べられるなら、むせやすい物は食卓から排除して、むせにくい物だけに。むせないでスムーズに食べることの反復が、飲み込む筋力のリハビリにもなります。

　食事というのは人によって、自分なりの食習慣やリズムがあることなので、急に大きく改めることはできないかもしれませんが、低栄養を防ぐために小さな積み重ねをやりましょう。

　家庭で嚥下機能の程度を見極めるのは難しいことですし、その日、その日の体調などによって『食べられる日』もあれば『食べられない日』もあります。それでも、記録していくことによって、週単位で、栄養の改善も考えられるし、何が食べやすいか分かってきます。その記録が、専門家と話す際の大事な資料になります」。

　次回は引き続き藤谷先生に「発想を柔軟に、食の楽しみをサポートする」としてうかがった内容をまとめます。

[＊]嚥下機能が低下してきた場合、食事の形態によって食べやすさ、飲み込みやすさが異なる。食べ、飲み込みのしやすさを分ける３つのポイントは「固さ」「付着性（口や喉に張り付く程度）」「凝集性（口の中でのまとまりの程度）」となる。柔らかい物、張り付かない物（張り付く物の例：海苔、薄い葉物野菜）、まとまりで飲み込みやすい物（まとまらない物の例：固ゆで卵の黄身、水気のない蒸かし芋）が食べやすい。形態としては、以下の順で食べ、飲み込む難易度が上がるイメージ。

水気が多く柔らかいゼリー類
↓
柔らかくなめらかなプリン類
↓
ピューレ・ペースト・ムース状、ミキサーにかけた物
↓
歯がなくても口の中で押しつぶせる程度の柔らかい煮物
↓
箸で切れる柔らかさの物、シチュー

プロフィール

●藤谷順子（ふじたにじゅんこ）　国立国際医療研究センター病院リハビリテーション科医長。医学博士。1987年筑波大学医学部専門学群卒。東京医科歯科大学神経内科で研修後、1989年よりリハビリテーション科医師となる。東京大学医学部附属病院、国立療養所東京病院、埼玉医科大学、東京都リハビリテーション病院等を経て、2002年７月より現職。著書に「誤嚥のケアと予防チェックテスト88～在宅･施設ケアスタッフのための」「誤嚥を防ぐケアとリハビリテーション～食べる楽しみをいつまでも」（日本看護協会出版会）、「テクニック図解 かむ・飲み込むが難しい人の食事」（講談社）、「誤嚥性肺炎～抗菌薬だけに頼らない肺炎治療」（医歯薬出版）ほか。