ルポ・いのちの糧となる「食事」
食べること、好きですか？ 食いしん坊な私は、食べることが辛く、苦しい場合があるなんて考えたことがありませんでした。けれどそれは自分や身近な人が病気になったり、老い衰えたりしたとき、誰にも、ふいに起こり得ることでした。そこで「介護食」と「終末期の食事」にまつわる取り組みをルポすることにしました。
- プロフィール下平貴子(出版プロデューサー・ライター)
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出版社勤務を経て、1994年より公衆衛生並びに健康・美容分野の書籍、雑誌の企画編集を行うチームSAMOA主宰。構成した近著は「疲れない身体の作り方」（小笠原清基著）、「精神科医が教える『うつ』を自分で治す本」（宮島賢也著）、ほか。書籍外では、企業広報誌、ウェブサイト等に健康情報連載。
第５回 高齢者介護での食のケア（前編）
石飛幸三先生インタビュー Vol.１
はじめに
「食べること」が困難になることは、どの年代の人にも起こり得ることではありますが、やはり他の健康上の問題と同じく、高齢の方に多くみられることです。
それは認知機能の低下や重篤な病気・障害によるだけでなく、軽度の体調不良（食欲減退や消化不良、下痢）、歯・歯肉のトラブル、検査入院、骨折ほか、さまざまなことがきっかけになって、短期間にいのちに関わる問題に移行することもあります。
緩やかでも、加齢によって体のあらゆる機能が低下しつつあるとき、若い人のように、一過性の問題ではすまないことが多いのです。一つの健康上の問題が、他のいくつかの問題を招く悪循環が起きやすい、ということです。
この悪循環のプロセスは、老いや死が身近で見えにくくなった現代では、近しい人に起こるまでイメージしづらく、家族や、経験の少ない医療・介護スタッフも、そのときになって戸惑うことが多いのではないでしょうか。
そこで、本サイトの人気連載「特養で死ぬこと・看取ること」執筆者でもある医師の石飛幸三先生に、３回に亘り、高齢者に起こりやすい健康上の問題、体に合った栄養管理、食事介助などについてお話をうかがいました。
「自分の口で飲み、食べること」は体に必要な栄養のためだけでなく、生きる意欲や生活の質と直結している、大切なこと。
石飛先生も、以前ご紹介した「急性期病院に入院中の患者さんへの栄養管理の取り組み」を行った川口先生も、根底にあるお考えは同じです。ただし現在、特別養護老人ホーム（以下：特養）で常勤医をしておられる石飛先生並びに特養スタッフの食のケアは、急性期病院とはある部分全く異なるものであるようです。
高齢者の意思に添った
緩やかな栄養管理
石飛先生は特養の常勤医となって後、数冊の著書を上梓されました。その１冊、「家族と迎える『平穏死』」の中に、
転倒→骨折→誤嚥性肺炎→人工的な栄養補給策（胃ろう、経鼻胃管ほか）
というプロセスを経てきた方が寝たきりの高齢者に多いこと、その経緯が記されています。
「骨折が原因で寝たきりになる」とは一般にもよく知られていることかもしれませんが、単純に「歩けなくなる＝寝たきり」とは限りません。
詳しくは著書に記されているので割愛しますが、骨折後、歩けるようなるために施される手術やリハビリのため入院生活が長期化したり、他の病気の治療などもあって入院生活が度重なることによって、横になっている時間が長くなり、
- ・下半身の筋力（エネルギーを蓄え、燃やす場所）が減り、活動量が減り、摂食量が減る
- ・気道が狭まり、呼吸が浅くなり、嚥下機能が低下して誤嚥性肺炎を起こす
などが、やがて人工的な栄養補給策につながり、さらに誤嚥性肺炎を招きやすくするのです。低栄養や多臓器不全の治療、透析などに進行する場合もあります。
こうしたことが人により順不同で、連鎖して起こる過程で、寝たきりになってしまうことが少なくないということですが、中高年の人でも、親の身の上などに起こるまで「骨折、肺炎、自分の口で食べられなくなる」など、考え及ばないことではないでしょうか。
また、比較的健康な高齢者あっても反射機能の衰えで咳き込むこともなく、周囲に分かりにくい誤嚥（不顕性誤嚥）から肺炎を起こし、それがきっかけで他の健康上の問題に連鎖する場合もあることなども、一般には知られていません。
「高齢者自身が、自らの意思で営んでいた日常生活を失ってしまうのは、たとえそれが医療を受ける機会でも、その後の生活に大きく影響します。
そのことを知って、皆さんに考えていてほしい。『老い』は親がたどり、いずれ自分がたどる道ですから、誰にも無縁のことではありません。
著作や講演で『終末期の高齢者への胃ろう造設と、その予後』を主として取り上げ、高齢者への医療に加減が必要ではないかなど、高齢者医療と介護の在り方を世に問うて来ました。食事の問題は、人が、一人ひとり自然に老いて、亡くなるということについて考えるきっかけとして、分かりやすいからです。
2012年に日本老年医学会が『患者本人の尊厳を損なったり苦痛を増大させたりする可能性があるときには、治療の差し控えや治療からの撤退も選択肢』と表明したように、高齢者医療は変わりつつあります。
しかしまだ過渡期で、個人差が大きい高齢者に対して医療（投薬）加減のガイドラインは明確ではありません。医療過誤の問題もあって、現実的な意味で『治療の差し控えや治療からの撤退』は難しいということもあります。
栄養管理でも、一般的には必須栄養素やカロリー・水分の規定摂取量が重要視され、そんなに飲めない、食べられない個々の現実に対応されていない場合も多い。予後を考えない人工的な栄養補給策が施されることは減ってはきたものの、まだ不本意にたくさんの管につながれ、ベッドに拘束され、苦しい治療の中で亡くなる人が多いのが現実です。
その人が生涯使った医療費のほとんどが、亡くなる前の半年間に受けた医療にかかったお金だった……などという現実をどう考えるか、それは皆の問題です」。
