はじめに

　前回、島根大学医学部附属病院の「患者さんに寄り添う食事の提供」を牽引した川口美喜子先生に、さまざまな改革を行った、その根幹にあるお考えをうかがいました。

　治療の一環となる栄養管理を実現するには、「栄養士が率先して患者さんに寄り添い、個々の食の悩みと取り組むよりない」ということで、「患者さん一人ひとりの『食べられない』を改善するためには何でもやった」という川口先生。急性期病院で「何でもやる」ために、川口先生はどのような取り組みを行ったのでしょうか。

最も重要ながら苦心したのは
患者さん、家族の信頼を得ること

　川口先生は患者さんや家族の食の悩みに応えるために、栄養士達が病棟へ上がる回数を増やし、治療に携わるさまざまな職種のスタッフとコミュニケーションをとるとともに、栄養サポートチーム（以下、NST）として合宿も行って、問題提起や情報伝達がスムーズに行われるように工夫をしたということです。

「NSTのメンバーに限らず院内のさまざまなスタッフに参加を呼びかけ、ミーティングとバーベキューをして、『さすが、栄養士さん主催の合宿だからおいしいご飯が食べられるね』なんて無駄話もしながら打ち解ける中で、互いの仕事を理解し合い、患者さん一人ひとりを大切にし、治したいという同じ目的を確かめました。

　患者さんの食に関する悩みにきめ細かく対応できたのは、例えば、食べものを噛み、飲み込む力の程度を判断して、どうしたら食べられるか細かな提案をくれた言語聴覚士や、薬の副作用と食事の関連情報を教えてくれる薬剤師、食べやすい体位や呼吸に関して指示してくれた理学療法士のほか、臨床検査技師、ソーシャルワーカーなど多くのスタッフとの連携があったからです。

　中でも、担当する患者さんの日々の変化をよく知っている看護師から提供される情報は重要でした。看護師から『今日は唇が痛いと言っているので、口が開けづらいかも』という情報を得て、細長い形状のスティックおにぎりを提供し、食事量を確保できた、などがありました」。

　連携がないと、誰かが患者さんの食欲や栄養状態の変化に気がついても栄養士に伝わらず、治療に影響する場合もあると川口先生。入院時のスクリーニング（詳しくは前回）では食欲があり、栄養状態がわるくはなかった人でも、治療の過程で悪化することは多く見られ、状態を改善するためには、早々に栄養士が介入し、患者さんと寄り添う必要があるということです。

　患者さんや家族にしてみれば、医療スタッフの中にも相談しやすい人、そうでない人がいたりします。相談しやすい人に、相談したことを、そのケアの担当につないでもらえると期待します。

「栄養管理について、職種の垣根を越えて誰でも発言できることが大切です。病院にはいろいろなプロが働いていて、それぞれ磨いてきた技術は違っても、上下優劣はありません。それぞれの職種の言葉で内向きに話すのではなく、皆が患者さんや家族と共通言語で話せるようにならなくちゃ。

　入院しているすべての患者さんをサポートするには、誰もが患者さんの治療のために気づいたことを発言し、より専門的なケアにつなげることが大切ではないでしょうか」。

　また川口先生は、委託業者の調理スタッフとも「患者さんを治す」という思いを共有できたことが大きかった、とも。

「調理スタッフも月１度は病棟に上がり、患者さんと接点をもつようにしていました。『フルーツバイキング』や『ドリンクバー』など工夫して、エプロン姿で対面サービスをしたのです。

　そうしたことがあって、普段は患者さんと会うことはないとしても、『病院の調理スタッフだ』『治療の一環の食事だ』とプライドをもって働いてくれていた。委託業者といえども、発注者（病院）ではなく、患者さんを見て仕事をし、栄養士達を信頼してくれていました。

　結局、思いがこもっていない料理というのはおいしくないから、食が進まないんです。

　ある患者さんは、『最近、味が違う。あまり食が進まない』と、潰瘍食担当の調理スタッフが数日欠勤し、やむなくヘルプ要員が調理に当たっていたことに気づかれました。別の機会にその調理スタッフに尋ねたところ、食札に書かれていること、その変化（お粥から常食になった、など）から患者さんを感じて、『元気になってほしい』と思いを込めて調理していると話していました。ヘルプ要員が手を抜いたわけではないのですが、思いの差が出て、伝わったのでしょう。

　小児がんの患者さんを受け持っていた調理スタッフは、すこしでも食べてもらえるよう、かわいいキャラ弁を続けてくれました。聞くと『僕に子どもがいたら、どんなお弁当をつくってあげたいか、考えてつくっている』とのこと。ほとんど食べることはできない患者さんでしたが、それでも『食事時間は笑顔が見られる時間になった』と親御さんに喜ばれ、担当看護師からも感謝の言葉がありました。

　小児の患者さんにとって病院は『痛いことをされる、じっとしていないといけない、つらい場所』だったことでしょう。どんなに強いストレスがかかっていたことか…。束の間でも、患者さんが和んでくれたら、皆が笑顔になります。

　そんな思いがある調理スタッフ達にも助けられたわけです。何処も病院経営は厳しく、コストを圧縮する中だからこそ、調理が単なる作業になってしまうと、治療になる食事の提供はできないのではないでしょうか」。

　前回のインタビューで川口先生が話していた「栄養士が本気で患者さんに寄り添えば『栄養』以上のことが起こせる」とはこういうことでしょうか。食事が、患者さんにとって栄養以上の物になり得た。栄養士以外のスタッフもともに患者さんに寄り添っていたと感じます。

　とはいえ、病院にある食材や調味料でキャラ弁がつくれるのか、個別の対応といっても現実的に限度があるのではないかと、医療・介護スタッフの方は疑問に思われるかもしれませんが、川口先生は、
「急なサポートを要する患者さんは全ベッド数の３、４％程度です。やる気になれば、工夫して、ちょっとしたやりくりはできるものですよ。栄養士も調理スタッフもプロだから、いろんな引き出しをもっている。使わないと、もったいない」。
「プロの引き出し」とは心強い。治療の過程で、患者さんはもとより家族も、すこしでも食べられるような工夫をプロに相談することを臆すことはないのかもしれません。

　そんな中で川口先生達が最も苦心し、時間をかけたのは、患者さんと家族から信頼を得ることだったそうです。

「そのとき患者さんにとって必要なサポートをするためにいちばん大切なことは、栄養士がベッドサイドで患者さんや家族と過ごし、治療に伴う苦痛に寄り添い、信頼を得ることです。

『病院食には期待していない』『食事の話をしたくない』『希望を言うとそればかり出す』などの不信・不満を払拭するには、共に食の悩みや希望を具体的にして、提供する食事で応えるしかありません。信頼を得て、具体的な問題を話してもらえるまで、数ヶ月を要すこともありました。『食べることを支え続ける』一心で、焦らずやるよりないです」。

　入院患者さんの食が進まないのは、不安や恐れなど心理的な影響と、食べる機能の障害、治療や薬の影響、体力の低下などによって、「食べる気がしない、食べ物の話をしたくない」「病院食に飽きた、食べたい物がない」「吐き気や口の渇き、口内炎の痛みで食べられない」「味がしない」「むせる、漏れる」「起きていられない、時間がかかる」ほかさまざまな理由によるということです。そうした場合の対策やレシピは、川口先生の著書「がん専任栄養士が患者さんの声を聞いてつくった73の食事レシピ」（医学書院刊）に詳しくまとめられています。

　次回は引き続き、「病院栄養士が患者さん、家族に寄り添うとは（後編）」の予定です。

家族もサポートできる 食事改善のワンポイント

食べやすさアップする『温泉卵』と『とろろ芋』

　食欲不振や口内炎、口の渇き、飲み込み困難、味覚変化などがあるとき、主食やおかずに添えるだけで食べやすくなり、滋養にもなるのがこの２品。味に主張がないので、何にでも合わせやすく、便利です。こうしたアイデアが、川口先生の著書に満載されていますので、もっと詳しく知りたい方はぜひ参考にしてください！

プロフィール

●川口美喜子（かわぐちみきこ）大妻女子大学家政学部教授、管理栄養士、医学博士。専門は病態栄養学、がん病態栄養並びにスポーツ栄養。1996～2004年島根大学医学部附属病院第一内科文部教官(助手)並びに島根県立看護短期大学非常勤講師、2004年４月島根大学医学部附属病院栄養管理室長、2005年５月島根大学医学部附属病院NST(栄養サポートチーム)の構築と稼働、2007年４月特殊診療施設臨床栄養部副部長、2013年４月より現職。