はじめに

　前回ご案内をした通り、これから「介護食」と「終末期の食事」に関連して行われているさまざまな取り組みをご紹介していきます。

　記事の中には専門的なことも出てきますが、食事について悩みができたときには、さまざまな職種のプロの知恵と工夫に助けられるものですから、困ったとき、誰にどのようなサポートを望むのがよいか、参考にしていただければと思います。また、プロの知恵の中には家族が応用できることもあります。

　今回から３回連続でご登場いただくのは、川口美喜子先生です。

　川口先生は2013年、大妻女子大教授に就任、教鞭をとる前は島根大学医学部附属病院で、「患者さんに寄り添う食事の提供」を行う臨床栄養部の病院栄養士達と、栄養サポートチーム（以下、NST）を率いておられました（詳細は川口先生プロフィール）。

　病院における栄養療法の中心となって、入院患者さんの食事について、さまざまな改革を成された方なので、連載初めにインタビューをさせていただくことにしました。

　現在は、栄養士を育てる教壇に立つ傍ら、NPO法人白十字在宅ボランティアの会「暮らしの保健室」（東京都新宿区）で、在宅医療での栄養サポートにも取り組んでおられます。

　川口先生の取り組みは多岐に亘り、例えばNSTを立ち上げ、稼働させる過程や、著書「がん専任栄養士が患者さんの声を聞いてつくった73の食事レシピ」を出版した経緯、介護レシピ開発のポイント、入院中と在宅医療で必要となる栄養サポートの相違点など、豊富な経験とアイデアがおありです。

　それらを本連載ではなるべくたくさんご紹介したいと考えていますが、とても１、２回では無理なので、全５回に分けて掲載する予定です。

　今回は、川口先生がさまざまな取り組みを行った、その根幹にあるお考えを中心にうかがった内容をまとめます。

栄養管理は治療の一環
要となるのは病院栄養士

　病気になって入院した場合、退院するまで、食事の提供は栄養管理という重要な目的をもって、患者一人ひとりに治療の一環で行われています（入院した際の食事がどのような考え、体制で患者さんに提供されているものか、文末の予備資料もご覧ください）。

　しかし実際には、患者さんの中には栄養管理が難しい状態の人もいます。１日に必要なカロリーや栄養素は計算で出ますが、病態や治療の副作用による変化が激しかったり、さまざまな理由で食事がとれなかったり、嘔吐や下痢などが続いて食べることに影響すると、計画通りにはいきません。計画が随時見直されたとしても、さらに患者さんの病態が変化するなどして、栄養管理が困難な状態が続くこともあります。

　そして、そういう人にこそ「治療の一環としての食事」がより重要になると川口先生は話します。

「NSTをつくる前、島根大学医学部第一内科の文部教官として外側から病院栄養士を見ていて、『患者さんに寄り添えていないもどかしさを感じている』ことを察しました。

　現実的には医師や看護師はとても忙しく、患者さんが食べることのサポートをするのは栄養士しかいません。理学療法士がリハビリを担当し、「患者さんを自宅に帰そう」と必死になるように、栄養士も医療者の覚悟で必死にならなければ栄養管理が治療にならない。しかし、病棟に足を運ぶのが月に数回程度では、患者さんに寄り添えるわけはなかった」。

　2004年、栄養管理室長に就任した川口先生は、まず自身も含め５名の病院栄養士が「もっと病棟へ上がろう」と決めて、３カ月後には月100回を超えて病棟で患者さんや家族と面談。看護師とのコミュニケーションも円滑になり、情報交換が密になったそうです。さらに、

「すぐにも栄養士が率先するNSTをつくらなければ、と思いました。目の前の患者さんを治すことを考えたら、待ったなしでした。

　食事は、その患者さんにとって唯一、痛みを伴わない治療かもしれない。

　また、ある患者さんにとっては最後の食事になるかもしれない。

　栄養士が本気で患者さんに寄り添えば『栄養』以上のことが起こせる。それをやらなきゃ、患者さんを救えない。医療者として栄養アセスメント（栄養評価と管理、詳しくは文末の予備資料）は当たり前のことで、それに留まらず患者さんの食をサポートするNSTをめざしました」。

　病院を挙げて「栄養療法の重要性」を見直していたことも手伝って、NSTは翌2005年にスタートしました。

「改めて感じたことは、出される食事を悩みなく食べられる患者さんは、早晩、治療を終えて退院されるが、そうでない患者さんは栄養士が中心になったチームで、全力で食べることをサポートする必要があるということでした。

　数にしたら、常時全ベッド数の３、４％の患者さんが、重点的なサポートが必要な状態だったと思います。一人ひとりの『食べられない』を改善するためには何でもやりました。すこしでも『食べられる』ようになると、患者さんやご家族はもとより、とくに担当看護師の笑顔が増えたのが印象的でした」。

「何でもやった」という川口先生の改革の詳細は、別の機会に紹介します。

　しかし、お話をうかがって、こうした体制が整い、機能している医療機関ばかりではないことを考えたとき、例えば他の医療・介護スタッフや家族は、どのように食のサポートを求めたらよいのでしょうか。この問いに川口先生は、

「すべての病院栄養士は患者さんの食での治療を担う努力をしていると思いますが、うまく機能していない医療機関もあるかもしれません。それでも患者さんやご家族、また、栄養士以外の医療・介護スタッフの方は必要を感じたら『栄養管理』を積極的に求めていただきたいと思います。

　食事は、患者さんにとって全身の治療環境を整え、健やかになる力を維持・増進し、闘病生活のQOLを上げる重要な治療です。医療関係者、そしてご家族も、そのことを念頭に患者さんを見守ってください。

　栄養士とコンタクトがとりづらいなら、看護師さん経由でつないでもらいませんか。医師や看護師は食事以外の治療でとても忙しいので、栄養管理が治療の一環となるには栄養士が率先して患者さんの食の悩みと取り組み、きめ細かい対応をするよりありません。

　栄養士がどこを見ているかに、患者さんの命がかかっていることもあります。ぜひ、栄養士に『医療者としてのサポート』を求めてください」。

　次回は、「病院栄養士が患者さん、家族に寄り添うとは」のテーマで、うかがったお話をまとめます。

予備資料：入院中の食事はどのような考え、体制で患者さんに提供されているのか

• 病院に入院した場合、まず患者さんそれぞれ栄養状態の「スクリーニング」が行われます。そして医師、管理栄養士、薬剤師、看護師その他の医療スタッフが協働で、栄養状態、どのようなものを食べることができるか（摂食機能及び食形態）を考慮した「栄養管理計画」を作成します。
• スクリーニングの結果、栄養状態がよい人はそれを維持・増進する計画、わるい人は改善する計画が立てられ、必要な栄養・提供される食事が考えられ、調理師によって調理され、配膳されるわけです。
• この栄養管理計画に基づいて、患者さんごとの栄養管理を行うとともに、栄養状態を定期的に記録し、必要に応じて計画を見直すこと全体を「栄養アセスメント」と言い、入院基本料と特定入院料を算定する必要条件となっています。
• 栄養アセスメントは、一部の病院栄養士と調理師を含む、院内のさまざまな職種が参加する横断的医療チームである「栄養サポートチーム（NST）」が担うとともに、「臨床栄養部」（名称は医療機関によって異なる。構成は、主として病院栄養士並びに調理師の「栄養管理部門」）も担います。
• 病院栄養士は病棟看護師からの相談や、病棟で患者さんや家族から直接の訴えに対応をすることも多く、さらにNSTの依頼にも対応するので、NSTに所属していない病院栄養士や調理師もNSTの情報は共有しているということです。

プロフィール

●川口美喜子（かわぐちみきこ）大妻女子大学家政学部教授、管理栄養士、医学博士。専門は病態栄養学、がん病態栄養並びにスポーツ栄養。1996～2004年島根大学医学部附属病院第一内科文部教官(助手)並びに島根県立看護短期大学非常勤講師、2004年４月島根大学医学部附属病院栄養管理室長、2005年５月島根大学医学部附属病院NST(栄養サポートチーム)の構築と稼働、2007年４月特殊診療施設臨床栄養部副部長、2013年４月より現職。