介護報酬改定（５）新設された地域密着型サービスの介護報酬

　今回は、介護保険法改正で新設された地域密着型サービスの２サービスについて、第５期（2012～14年度）介護報酬改定の内容（第88回社会保障審議会介護給付費分科会〈2012.01.25〉資料）でみていきます。
　新サービスは、「地域包括ケア」を実現するために創設された、定期巡回・随時対応サービス（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）と複合型サービスです。特に定期巡回・随時対応サービスは、新聞等でも「介護保険に24時間サービス創設」と報道され、「今回の制度改定の目玉」（2011年５月20日衆議院厚生労働委員会第14号、大森彌・参考人、社会保障審議会会長）と位置づけられています。
　２つとも（１）市区町村が指定する地域密着型サービス、（２）既存サービス（ホームヘルプ・サービスや夜間ホームヘルプ・サービス、小規模多機能型居宅介護）と訪問看護ステーションの組み合わせという特徴があります。
　「地域包括ケア」については、「日常生活圏域内において、医療、介護、住まい、生活支援サービスが切れ目なく、有機的かつ一体的に提供される体制」（社会保障審議会介護保険部会『介護保険制度の見直しに関する意見』2010年11月30日）とされ、『社会保障・税一体改革大綱』（２月17日閣議決定）では「切れ目のない在宅サービスにより、在宅生活の限界点を高める」とされています。
　なお今月23日、厚生労働省老健局は全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議（以下、課長介護）を開き、2012年度介護報酬や基準の改定、2012年度予算案などについて説明を行いました。

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定期巡回・随時対応サービスは限度額の７割以上を使う
　定期巡回・随時対応サービスの介護報酬は表１になります。事業所の形態は、１つの事業所にホームヘルパーと看護師が配置される「一体型事業所」、ホームヘルパーのみの事業所で別の訪問看護ステーションと提携する「連携型事業所」の２つです。
　介護報酬は、介護予防ホームヘルプ・サービス、介護予防デイサービス、小規模多機能型居宅介護と同じように月単位の定額制です。しかし、要介護認定の人が利用できるとされているものの、「中重度の在宅生活を可能にする」とされ、要介護３以上の介護報酬が高い設定になっています。
　表２に、参考として区分支給限度基準額（以下、限度額）をつけましたが、特に一体型事業所の「介護・看護」を利用する場合、要介護３で限度額の77％、要介護４で限度額の83％、要介護５で限度額の85％を使うことになります。このため、「区分支給限度額の範囲内で、柔軟に通所・短期入所ニーズに対応するため、これらのサービス利用時には定期巡回・随時対応サービス費を日割りする」という複雑な条件がついています。

複合型サービスは小規模多機能型居宅介護の２割増し
　複合型サービスは「小規模多機能型居宅介護と訪問看護の機能を有したサービス」とされますが、介護報酬は表４のとおりになります。小規模多機能型居宅介護の基本報酬の２割増しという報酬設定です。

高い報酬設定の課題
　特別養護老人ホームなど施設整備がすすまないなか、在宅で福祉・医療を組み合わせたサービスへの需要は高まるとも思われます。しかし、現実的な問題として、介護保険サービスの利用者は、どの認定ランクでも限度額の47～58％しか利用していません（2010年８月30日、第30回社会保障審議会介護保険部会資料６「要介護認定について」より）。利用者の家計問題に照らすと、２つの新サービスは高所得者向けと言わざるを得ません。
　なお、課長会議の資料では、定期巡回・随時対応サービス、複合型サービスともに「社会福祉法人による利用者負担の減免」の対象とするとしていますが、市区町村がどのくらい事業所指定するか未定であるように、社会福祉法人の事業参入も不明です。

「在宅の限界値」は高まるか？
　市区町村が指定する地域密着型サービスは2005年の改正で登場しました。その内容は、（１）既存サービスの移行（認知症高齢者グループホーム、認知症デイサービス）、（２）既存サービスの小規模化（地域密着型特別養護老人ホーム、地域密着型特定施設）、（３）新サービス（夜間ホームヘルプ・サービス、小規模多機能型居宅介護）の３つです。しかし、地域密着型６サービスの利用者は約40万人で、全利用者の約７％（厚生労働省『平成22年度　介護給付費実態調査の概況』より）、費用は約6312億円で、全サービスの約９％（同『平成21年度　介護保険事業状況報告』より）と、介護保険全体の１割程度の規模となっています。
　“目玉商品”といわれながら、法律改正で都道府県指定でなく、指定の少ない地域密着型サービスとなった理由は定かではありませんが、期待する人も多いと思われるので、新サービスがどのくらい全国に普及するのか懸念されます。
　ちなみに、80～90歳代の訪問看護サービスの利用者は、子世帯と同居しているケースが多く（厚生労働省大臣官房統計情報部『2010年介護サービス施設・事業所調査結果の概況』「5.訪問看護ステーションの利用者の状況」より）、ひとり暮らしや高齢夫婦世帯にどのくらい対応できるのかという不安もあります。
　市区町村の第５期（2012～2014年度）介護保険事業計画もまとまる時期であり、新サービスの指定状況に注目したいと思います。