介護保険と「社会保障・税一体改革」のシナリオ

　10月31日、社会保障審議会介護保険部会（座長：山崎泰彦・神奈川県立保健福祉大学名誉教授）の第39回、社会保障審議会介護給付費分科会（座長：大森彌・東大名誉教授）の第83回が続けて開催されました。
　介護保険部会（以下、部会）では2005年改正、11年改正と、介護保険法の見直しについて意見をまとめてきましたが、今回は６月30日に政府・与党社会保障改革検討本部が決定した「社会保障・税一体改革成案」にある「介護分野の対応について」の検討を行うために開かれています。
　“論点”としては（１）低所得者の第１号保険料の軽減（資料２「１号保険料の低所得者保険料軽減強化」）、（２）所得に応じた第２号保険料の見直し（資料３「介護納付金の総報酬割導入」）の２つが挙げられています。
　部会に続いて開かれた介護給付費分科会では、（１）通所介護（デイサービス）、（２）通所リハビリテーション（デイケア）、訪問リハビリテーション、（３）予防給付（介護予防訪問介護、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防通所介護、介護予防通所リハビリテーション）、（４）居宅介護支援・介護予防支援（ケアマネジメント）という分類で、それぞれの“介護報酬と基準”について厚生労働省案が示されました。
　なお、11月10日に第84回分科会、15日に第40回部会（傍聴申込締切11月10日）が予定されています。

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利用者1.5倍をにらんだ“改革シナリオ”
　第39回部会では、厚生労働省から「医療・介護のサービス提供体制」（資料１「社会保障・税一体改革における介護分野の制度見直しに関する論点」）として「サービス提供の方向性」が示され、（１）地域における生活の継続（自己決定、多様な住まい方）、（２）介護予防（重度化予防）、（３）医療と介護の連携の強化、（４）認知症対応の推進の４点が挙げられています。
　2011年度の介護保険サービス利用者426万人は、14年後の25年度には自然増であれば647万人、「改革シナリオ」であれば６万人少ない641万人になり、どちらにしても1.5倍に増えると推計されています。ただし、1.5倍に増える利用者のサービス内容は、自然増と改革シナリオでは異なります。
（１）在宅サービス利用者304万人（2011年度）
→25年度に自然増で434万人（1.4倍）
→25年度に「改革シナリオ」で449万人（1.5倍）に微増
（２）居住系サービス（有料老人ホーム、認知症高齢者グループホーム）利用者31万人（2011年度）
→25年度に自然増で52万人（1.7倍）
→25年度に「改革シナリオ」で61万人（2.0倍）に倍増
（３）施設サービス利用者92万人（2011年度）
→25年度に自然増で161万人（1.8倍）
→25年度に「改革シナリオ」で131万人（1.4倍）に抑制
　施設サービスの伸びを抑制して在宅サービスや居住系サービスを増やそうという内容ですが、特に（１）の在宅サービスでは、市区町村が指定する地域密着型サービスの小規模多機能型居宅介護の利用者５万人（2011年度）が25年度に自然増で８万人（1.6倍）になるのを、「改革シナリオ」で40万人（8.1倍）と大幅に伸ばし、来年度新設予定の同じく地域密着型サービスの定期巡回・随時対応型訪問介護看護を「改革シナリオ」で15万人に増やし、単純計算でみると、“自宅での在宅サービス”利用者の伸びもまた、現在の304万人から394万人（1.3倍）に抑制するという“シナリオ（台本）”になっています。

要介護３～５のサービス利用は倍増？
　「重度者の在宅生活を支えられる『社会保障・税一体改革が目指す医療・介護のサービス提供体制』」により、認定ランクに応じて設定されている区分支給限度基準額（利用限度額）について、要介護３で54％（2011年度）しか利用されていないものが「改革シナリオ」では81％（25年度）に、要介護４、５で42％の利用が85％に増えるという表が示されています。ちなみに、なぜ区分支給限度基準額に対して利用割合が低いのか、その原因についての調査・分析はありません。

介護職員は100万人増？
　また、利用者が1.5倍になると想定した2025年度に向けた「介護保険制度の機能充実」の内容として、（１）サービス提供体制の改革、（２）マンパワーの増強とそのための介護職員の処遇の維持改善による人材の確保、（３）あるべき提供体制を支える公平な負担の３点が挙げられています。
　（２）介護職員の確保については、2011年度の140万人から25年度には自然増で213万から224万人（最大1.6倍）、「改革シナリオ」では232万から244万人（最大1.7倍）に増やす必要があるとしています。
　少子化が進むなかで介護職員を14年間で100万人も増やすためには、魅力ある仕事とするための給与など、労働条件の改善整備が必要になります。しかし現在の部会や分科会では、来年３月までの時限措置である介護職員処遇改善交付金（平均月額１万5000円の引き上げ）のゆくえについて、第５期（2012～14年度）に介護報酬に組み込むのか、あるいは交付金のまま継続するのかというテーマに留まっています。
　ちなみに、部会は「11月下旬取りまとめ予定」、分科会は「12月上旬取りまとめ予定」とされています（10月24日、厚生労働省政策統括官付社会保障担当参事官室「第２回厚生労働省社会保障改革推進本部」資料より）

消費税引き上げによる「介護保険制度の機能充実」
　部会の資料では、「サービスの重点化・制度運営の効率化」により「介護保険制度の機能充実」をめざす「改革シナリオ」を実現するために、「消費税収を主たる財源とする社会保障安定財源の確保」が必要であるという“視点”が出されています。
　そして最初に紹介したように、部会では“介護分野のサービスの重点化・制度運営の効率化”の具体的な内容として、（１）低所得者の第１号保険料の軽減、（２）所得に応じた第２号保険料の見直し、そして（３）2012年度以降の介護職員処遇改善交付金のあり方が議論されています。（２）の40～64歳までの第２号介護保険料については、「介護保険料、大企業社員900円増　厚労省試案」（読売新聞10月28日付）、「大企業社員は月900円増　現役世代の介護保険料見直し　厚労省検討」（朝日新聞10月28日付）と、部会が開かれる前に新聞報道がありました。

利用者負担引き上げの再提案
　部会ではまた、厚生労働省から資料４「昨年介護保険部会で議論した給付に関する制度見直しの論点」として、以下の５項目が出されています。
（１）要支援認定者の利用者負担＝介護予防サービス利用者の利用料の引き上げ（現在は１割負担）
（２）ケアマネジメントに係る利用者負担＝ケアマネジメントに利用者負担を導入（現在は利用者負担なし）
（３）一定以上所得者の利用者負担＝介護保険の第１号保険料第６段階、医療保険の現役並所得者など、一定以上の所得がある者の利用料の引き上げ（現在は１割負担）
（４）多床室の給付範囲＝施設の相部屋利用者から居住費（減価償却費分）を徴収（現在は水道光熱費のみ）
（５）補足給付における資産等の勘案＝不動産や預貯金に応じた補足給付の見直し（現在は現金収入のみ）
　これらは「介護保険　一部２割負担案示す　民主反対で昨年見送り　厚労省」（毎日新聞11月１日付）という報道にあるように、今年の介護保険法改正案に盛り込むことが見送られた内容です。
　10月31日の部会では、資料１～４について25人の委員から自由に意見が出され、11月15日に開催予定の第40回部会に続きます。