ケアマネジメントの見直しは報酬改定にとどまらない

　10月31日、社会保障審議会介護給付費分科会（座長：大森彌・東大名誉教授。以下、分科会）の第83回が開かれました。
　分科会には（１）2012年度からの介護保険各サービスの値段（介護報酬）の見直し、（２）今年度で期限が切れる介護職員処遇改善交付金を介護報酬に組み込むかどうかという、お金にまつわる２つの大きなテーマがあります（介護職員処遇改善交付金については、社会保障審議会介護保険部会〈座長：山崎泰彦・神奈川県立保健福祉大学名誉教授。以下、部会〉でも議論が行われています）。
　分科会では、第82回に続いてデイサービス（資料１　通所介護）、リハビリテーション（資料２　訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション＝デイケア）、介護予防サービス（資料３　介護予防ホームヘルプ・サービス、介護予防訪問リハビリテーション、介護予防デイサービス、介護予防デイケア）、ケアマネジメント（資料４　居宅介護支援・介護予防支援）の「基準・報酬」について、厚生労働省から“論点”という提案が出されました。大森座長からは、10月21日に開かれた中央社会保険医療協議会と分科会の打ち合わせ会での「主な意見」（資料５-１）について報告がありました。
　ちなみに介護報酬については11月７日、厚生労働省老健局長の私的懇談会「介護保険サービスの関する関係者団体懇談会」の３回目が開かれ、介護保険事業者15団体（在宅系３団体、居住系４団体、施設系４団体、医療系３団体）が参加しました。懇談会での意見は厚生労働省がまとめ、分科会に提出する予定とのことです。
　なお、11月10日には第84回分科会、14日には第85回分科会（傍聴申込締め切りは９日17時）、15日には第40回部会が予定されています。

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複雑な見直し案
　分科会の模様は、デイサービスについて「厚労省、通所介護でも時間区分見直しを提案」、介護予防ホームヘルプ・サービスについて「訪問介護の予防給付、基本報酬見直しを提案」、ケアマネジメントについて「介護予防支援の委託制限撤廃などを提案」などの報道があります（いずれもキャリアブレイン11月１日付け）。
　介護報酬は2005年改正以降、第３期（2006～08年度）、第４期（2009～11年度）と細かい加算が多く設定され、各サービスの価格が調整されています。利用者が１割を負担する利用料も、サービスの種類だけでなく、認定ランクやメニューごとに個人差が出るという複雑なものです。
　今回提案されている７サービスとケアマネジメントの「基準・報酬」の見直し案もまた、細かい加算や基準緩和、減算、廃止などの提案が出されていますので、関心のある方は直接資料を確認してください。

ケアマネジャー資格取得者の約28％が、ケアマネジメント業務に従事
　分科会の資料で多くの頁数を割いているのは、ケアマネジメント（居宅介護支援・介護予防支援）の見直しに関する事柄です。
　介護認定を受けた高齢者が介護保険サービスを利用するには、要支援認定の場合は地域包括支援センターの担当者（介護予防支援）、要介護認定の場合は居宅介護支援事業所に所属するケアマネジャー＝介護支援専門員（居宅介護支援）の支援を得て、ケアプランを作成し、サービスを利用します。
　資料４によると、現在介護支援専門員として働くのは居宅介護支援事業所に８万1132人（常勤換算６万5178人）、地域包括支援センターなどの介護予防支援事業所に8992人（同7629人）、認知症高齢者グループホームに１万4624人（同8030人）、その他の地域密着型サービス事業所に2540人（同1530人）、予防を含む特定施設に3630人（同2515人）、特別養護老人ホームに9433人（同6578人）、老人保健施設に6746人（同4905人）、介護療養病床に3470人（同2084人）で、合計13万6357人（同10万986人）になります。
　ケアマネジャーとは福祉・医療専門職などで実務研修受講試験に合格し、実務研修を修了した人を指しますが、10月に実施された第14回介護支援専門員実務研修受講試験の「受験者数」は14万5565人で、現在の従事者数を上回ります。介護保険のスタートとともに登場した新しい職種ですが、過去13回の累計受験者は175万3650人に上り、そのうち合格者は52万3472人（厚生労働省「第13回介護支援専門員実務研修受講試験の実施状況について」）となり、合格者の約28％が実際にケアマネジャーとして働いていることになります。

ケアマネジメントの“論点”
　資料４では、ケアマネジメントの課題として（１）自立支援型ケアマネジメントの推進、（２）公平性・中立性の確保、（３）地域のネットワーク作りと医療等との連携という「基準・報酬に限らない全体的課題」が出されていますが、厚生労働省の“論点”は次のようになります。
（１）自立支援型ケアマネジメントの推進
・〈特定事業所加算〉で「質の高い事業所」を評価
・サービス担当者会議やモニタリングが適切に実施されていない場合の減算の強化
（２）医療と介護の連携の強化
・医療機関を実際に訪問した場合は〈医療連携加算〉を高く評価する
・〈退院・退所加算〉を診療報酬とあわせて算定する
・在宅患者緊急時等カンファレンス（診療報酬）に参加した場合に評価する
（３）地域包括支援センターの機能強化
・介護予防ケアマネジメントの居宅介護支援事業所への委託件数制限を廃止する（ケアマネジャーの標準担当件数35件、担当件数40件以上の逓減制は維持する）
　「評価」というのは“介護報酬をつける”という意味ですが、具体的な単位数の見直し内容については資料で確認してください。

ケアマネジメントのあり方に関する検討会を設置
　「介護報酬以外の方向性」としては、次のような内容が示されています。
（１）地域包括支援センターを中心に「地域ケア会議」による多職種協働の推進
・地域包括ケア推進指導者養成事業（2010年度～）
・地域ケア多職種協働推進事業（2012年度概算要求　10億円）
（２）ケアマネジメントの質の向上
・介護支援専門員の資質向上と今後のあり方に関する基礎調査結果の分析
・ケアプラン様式の見直しや参考（標準）プランの提示
・「ケアマネジメント向上会議（仮称）」の開催（2012年度概算要求「介護支援専門員研修改善事業）
（３）養成・研修、資格のあり方について検討会を設置（今年度内目途）

来年度予算で何が行われるか
　厚生労働省の「2012年度概算要求」では、「安心で質の高いサービスの確保」に２兆4170億円が計上され、そのうち２兆3925億円が給付（サービス）、地域支援事業、介護給付費適正化事業などに使われる予定です。残りは「都市型介護施設の整備」や「介護ロボットの実用化」などに使われます。
　これとは別に「地域包括ケアの推進」という項目に43億円が計上され、そのうち10億円が地域ケア多職種協働推進事業に投入されます。介護報酬とは別にこれだけの予算が費やされることで、どのような“方向性”が定められるのか注目したいと思います。